2009-08-07 阅读(301)
王某某 男 46岁 商人 安徽
主诉：失眠3年，入睡困难，头晕头蒙，恶心呕吐无力，胸闷憋气，心烦易怒，坐立不安，脑子反复想事，记忆力下降，精神不集中，无法高兴，没自信，无兴趣，腹胀，胃满，食欲不振，大便干燥。
望诊：面色淡黄，精神萎靡，少气懒言，形体消瘦
检查：语言表达可，合作，血压130/95mmHg，心电图正常，心率68次/分，在其他医院多次检查均正常，排除胰腺炎。现口服氯硝西泮2片，舒必利1片，帕罗西汀半片和5种治疗胃呕吐的中成药(医院制剂)。
切诊：脉弦细，舌苔质淡，少苔。
诊断：郁症 肝胃不和
理 ：由于肝郁气滞，肝失条达，舒畅，宣散功能失调，造成气机受阻，肝气横逆，胃气上逆，故出现头不适，恶心呕吐，胸闷憋气等症状。肝郁日久易化火，肝疏泄功能太过，临床上见心烦易怒，坐立不安，大便干燥等，思虑过度，病程日久，必伤耗气血，再加上由于肝疏泄功能低下，则表现情绪低落，孤僻寡欢，高兴不起来等郁症症状。
辩证：疏肝解郁，调和胃肠
方药：
疏肝解郁，调理气机
疏肝解热，润燥通便
镇惊安神，行气除胀
养心安神，补益肝肾
理气安神，调和肝胃
益气安神，温阳祛寒
静脉点滴16天
医嘱：
1、遵医嘱服药。输液1次/天
2、原服西药氯销西泮2-0.5，舒必利停服，其他五种中成药全停
3、忌食烟酒、辛辣、海鲜、生冷、油腻、浓茶、咖啡等
4、多散步，保持大便通畅
5、根据病情随诊，保持电话联系
2008年11月25日，病人来电说只睡1小时/天，大便通了，药物作了调整。
2008年11月28日，回访能睡4-5小时/天，告诉不要暗示自己，做了些心理调理
2008年11月29日，来电心烦好转，胸闷憋气好转，睡觉好多了。
2008年12月03日，回访说好多了，早晨能吃饭了，不呕吐了
2008年12月10日，回访说挺好的，大便不干，告知生活上如何调理，保持大便通畅。
2008年12月19日，今日复诊
2008年12月29日，回访说睡眠有些波动，告诉服药方法，再观察几天看。
2009年1月02日，回访作些药物调整
2009年1月11日，现状是睡好，吃饭好转，只是早晨有时欲呕吐，考虑可能是咽炎，大便正常，情绪也好转，有精力工作了。
最后：现在继续在治疗中，随时电话联系，根据病情随诊，让病人尽早走出疾病的阴影。